Naam :

Geboortedatum :

Moedertaal :

Ooit een cursus Chinees gevolgd?
Nee Ja

Zo ja, welke?

Naam Ouder(s) :

Telefoonnummer :

E-Mail :

Opmerkingen :

Ik geef toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal van mijn kinderen uitsluitend voor op de website van Stichting Kai-Yuan.